ФОРМА ДЛЯ ПЕРЕРЕГИСТРАЦИИ.

1. № членского билета________________

2. Фамилия* _________________________________

3. Имя * _______________________________________

4. Отчество* _________________________________

5. Дата рождения* __________________________

6. Образование_________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (ВУЗ/факультет/год окончания)

7. Ученая степень, звание *_______________________________________________________________________________________

8. Место работы, должность* ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Служебный адрес, телефон_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Домашний адрес, телефон ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Проблематика, по которой Вы работаете* _____________________________________________________________________________________________________________________

12. Региональное отделение РОС* _______________________________________________________________________________

13. Исследовательский комитет РОС________________________________________________________________________________________________________________

14. Факс: __________________________________________

1. E-mail* __________________________________________________________________________________________________
2. Оплата членского взноса* (указать за какой год была произведена последняя оплата)___________________________________